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國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于

上海市靜安區(qū)膠州路公寓大樓“11·15”

特別重大火災(zāi)事故調(diào)查處理結(jié)果的通報

安委辦〔2011〕22號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)委員會，國務(wù)院安委會各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓發(fā)生一起因企業(yè)違規(guī)造成的特別重大火災(zāi)事故，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米，直接經(jīng)濟損失1.58億元。調(diào)查認定，這起事故是一起因企業(yè)違規(guī)造成的責任事故。近日，國務(wù)院批復(fù)同意對該起事故的調(diào)查處理意見，國家安全監(jiān)管總局已按規(guī)定向上海市人民政府印發(fā)了事故結(jié)案通知。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號，以下簡稱《國務(wù)院通知》）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：

一、事故基本情況

上海市靜安區(qū)膠州路728號公寓大樓所在的膠州路教師公寓小區(qū)于2010年9月24日開始實施節(jié)能綜合改造項目施工，建設(shè)單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)和交通委員會，總承包單位為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，設(shè)計單位為上海靜安置業(yè)設(shè)計有限公司，監(jiān)理單位為上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司。施工內(nèi)容主要包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡體保溫材料、更換外窗等。

上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司承接該工程后，將工程轉(zhuǎn)包給其子公司上海佳藝建筑裝飾工程公司（以下簡稱佳藝公司），佳藝公司又將工程拆分成建筑保溫、窗戶改建、腳手架搭建、拆除窗戶、外墻整修和門廳粉刷、線管整理等，分包給7家施工單位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借資質(zhì)給個體人員張利分包外墻保溫工程，上海迪姆物業(yè)管理有限公司（以下簡稱迪姆公司）出借資質(zhì)給個體人員支上邦和沈建豐合伙分包腳手架搭建工程。支上邦和沈建豐合伙借用迪姆公司資質(zhì)承接腳手架搭建工程后，又進行了內(nèi)部分工，其中支上邦負責膠州路728號公寓大樓的腳手架搭建，同時支上邦與沈建豐又將膠州路教師公寓小區(qū)三棟大樓腳手架搭建的電焊作業(yè)分包給個體人員沈建新。

2010年11月15日14時14分，電焊工吳國略和工人王永亮在加固膠州路728號公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進行電焊作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000平方米。

二、事故原因

直接原因：在膠州路728號公寓大樓節(jié)能綜合改造項目施工過程中，施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。

間接原因：一是建設(shè)單位、投標企業(yè)、招標代理機構(gòu)相互串通、虛假招標和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項目施工組織管理混亂。三是設(shè)計企業(yè)、監(jiān)理機構(gòu)工作失職。四是上海市、靜安區(qū)兩級建設(shè)主管部門對工程項目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機構(gòu)對工程項目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對工程項目組織實施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。

三、對事故有關(guān)責任人員及單位依法依紀進行了嚴肅處理

根據(jù)國務(wù)院批復(fù)的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對54名事故責任人作出嚴肅處理，其中26名責任人被移送司法機關(guān)依法追究刑事責任，28名責任人受到黨紀、政紀處分（具體處理情況見附件）。同時，責成上海市人民政府和市長韓正分別向國務(wù)院作出深刻檢查。由上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對事故相關(guān)單位按法律規(guī)定的上限給予經(jīng)濟處罰。